Новые клинические данные по гомеопатии

Сравнение эффективности различных вариантов консервативного лечения воспаления глоточной миндалины у детей

📑 Скачать статью

Введение

Проблема гиперплазии структур лимфоидно-глоточного кольца Пирогова—Вальдейера (и связанных с этим осложнений) — одна из наиболее часто обсуждаемых применительно к педиатрическим пациентам. Воспаление глоточной миндалины (аденоидит) не редкость у детей, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, хотя точную частоту определить невозможно из-за отсутствия кода для данной нозологии в МКБ-10. Хирургическое лечение (аденотомия/аденотонзиллотомия) имеет четкие показания к его проведению в отличие от консервативной терапии. Некоторую определенность вносят клинические рекомендации, согласно которым консервативное лечение обосновано только в случае наличия признаков воспали-тельных изменений ткани глоточной миндалины (аденоидита) при наличии соответствующих жалоб или осложнений [1] и однозначно рекомендуется назначение ирригационно-элиминационной и топической антибактериальной терапии. Остальные терапевтические опции не озвучены в данном документе, но неоднократно описывались в специализированной медицинской литературе [2—5], в том числе применение бактериальных лизатов [6, 7], иммуномодуляторов [8], а также натуропатических [9] и гомеопатических средств [10], в том числе в сочетании с традиционными схемами лечения [11].

Гомеопатия как метод лечения используется по всему миру более 200 лет, признается Всемирной организацией здравоохранения, официально разрешена для применения в практическом здравоохранении на территории Российской Федерации [12, 13], гомеопатические препараты внесены в Реестр лекарственных средств [14]. Эра доказательной медицины, начавшаяся в середине 90-х годов XXвека, характеризуется использованием метаанализов для доказательства эффективности различных лекарственных средств. Не стали исключением и гомеопатические средства, но описательный характер публикаций, посвященных их эффективности (отсутствие систематизации по нозологиям, четких критериев включения и исключения при наборе групп исследования, оцениваемых симптомов и объективности их оценки и т.п.), при-водил к тому, что более 90% публикаций игнорировалось или оценивалось негативно.

Выходом из этой ситуации стало предложение фокусироваться на применении гомеопатии при определенных заболеваниях (или группах заболеваний) с построением дизайна наблюдения/исследования по принципам, аналогичным для любого другого лекарственного средства, и достойной статистической обработкой результатов [15]. Подобный подход позволяет реабилитировать гомеопатию как метод лечения, что показывает недавняя публикация [16], в которой приведен анализ результатов 4 обзоров эффективности гомеопатических препаратов, приведших, в частности, к исключению гомеопатических средств из списка субсидируемых страховыми компаниями в государствах, заказавших эти обзоры. По итогам автор пришел к выводу, что 3 обзора, содержавшие негативный отзыв об эффективности гомеопатии, проведены некорректно, а один (наиболее корректный, включающий анализ клинических исследований, проведенных в свете основных научных подходов) показал большинство позитивных результатов в оценке эффективности гомеопатических средств [16].

Возвращаясь к специфике доказательной медицины, следует отметить, что в каждом наблюдении не-обходимо обязательно указывать нежелательные побочные эффекты на фоне приема любого лекарственного средства. Говоря о гомеопатических средствах, особенно монокомпонентных, врачи, использующие гомеопатический метод лечения в рутинной практике, напоминают о понятии «гомеопатическое обострение», описываемое как транзиторное ухудшение состояния больного, которое не должно оцениваться как побочное/нежелательное явление [17]. Тем не менее с позиции официальной доказательной медицины в плане обеспечения безопасности здоровья пациента все-таки следует идентифицировать подобные изменения как побочные/нежелательные явления (ПНЯ) и описывать их для унифицирования/стандартизации отчетов и возможности проведения метаанализов. При этом отмечается, что частота ПНЯ у пациентов, принимавших гомеопатические препараты, намного ниже, чем у тех, кто принимал традиционные аллопатические или растительные препараты [18].

Изложенное служит обоснованием возможности применения гомеопатических препаратов (как комплексных, так и монокомпонентных) в медицинской практике в качестве альтернативы или дополнения к стандартным протоколам ведения больных и анализа их эффективности аналогично другим лекарственным средствам. Дополнительным пре-имуществом гомеопатических препаратов (особенно моно-компонентных) является отсутствие возрастных ограничений к их применению, что особенно востребовано в педиатрической практике.

Цель исследования — сравнить эффективность различных схем консервативной терапии аденоидита у детей.

Материал и методы

С сентября 2021 по январь 2022 гг. нами проведено от-крытое сравнительное наблюдательное исследование, в которое включались педиатрические пациенты с симптомами аденоидита, соответствовавшие критериям включения (табл. 1). В зависимости от выбранной схемы лечения пациенты распределены в три группы: 1-я группа — стандартная терапия; 2-я группа — стандартная терапия + специально разработанный гомеопатический протокол; 3-я группа — специально разработанный гомеопатический протокол (табл. 2). Для пациентов всех групп проведен рутинный осмотр и эндоскопическое обследование уха, горла и носа при каждом из визитов (визит 1 — день включения в исследование (день 0-й), визит 2 — на 7—10-й день от начала лечения (день 7-й), визит 3 — через 1 мес после 1-го визита (день 30-й), визит 4 — через 3 мес после визита 1 (день 90-й), а наличие оцениваемых симптомов (заложенность носа, храп, стекание отделяемого по задней стенке глотки, гнусавость, ринорея) отмечали в индивидуальной карте пациента. Для объективизации их оценки использована 10-балль-ная визуально-аналоговая шкала, где 0 баллов означало отсутствие симптома, а 10 баллов — его максимальную выраженность.

Таблица 1. Критерии включения и исключения

Таблица 2. Схемы лечения пациентов групп наблюдения

Для оценки размера глоточной миндалины использована классификация, предложенная А.Г. Лихачевым, со-гласно которой выделяют три степени гипертрофии аденоидов в зависимости от степени обструкции просвета хоаны тканью носоглоточной миндалины [1]; дополнительно в рамках конкретной работы для оценки не только вертикального (вдоль сошника), но и горизонтального размера мы фиксировали наличие или отсутствие блока глоточных устьев слуховых труб.

Начиная с визита 2, оценивали эффективность лечения (по мнению и врача, и пациента) с использованием следующих категорий: выздоровление (полное отсутствие оцениваемых симптомов); улучшение (уменьшение выраженности оцениваемых симптомов); без динамики (отсутствие динамики выраженности оцениваемых симптомов); ухудшение (усиление выраженности оцениваемых симптомов или появление ПНЯ).

Пациента досрочно исключали из наблюдательной программы в случае:

• значительного ухудшения состояния в период исследования или наличия ПНЯ;
• отказа пациента или его законного представителя от дальнейшего участия в исследовании;
• пропуска приема препаратов.

Статистическая обработка результатов проведена средствами языка Питон (Python3.8.). Для расчетов использованы встроенные функции из модуля Scipy. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовали критерий Шапиро Уилка. Совокупности количественных показателей описывали с помощью значений медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей — [Q1; Q3]. Для сравнения несвязанных выборок использовали U-критерий Манна—Уитни. При сравнении более двух несвязанных выборок количественных данных применяли критерий Краскела—Уоллиса. Для проверки различий между двумя связанными выборками применяли W-критерий Уилкоксона. При сравнении более двух связанных выборок использовали непараметрический критерий Фридмана. С целью изучения связи между явлениями, представленными количественными данными, распределение которых отличалось от нормального, использовали непараметрический метод — расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r_s). Статистически значимыми считались различия при p≤0,05. Номинальные данные описывались с указанием абсолютных и относительных (%) значений. Сравнение номинальных данных проводили с помощью критерия χ² Пирсона. В тех случаях, когда число ожидаемых наблюдений в любой из ячеек четырехпольной таблицы было менее 10, для оценки уровня значимости различий использовали точный критерий Фишера.

Рис. 1. Динамика основных симптомов заболевания у пациентов исследуемых групп в процессе наблюдения.

а — динамика симптома «затруднение носового дыхания»; б — динамика симптома «храп»; в — динамика симптома «кашель»; г — динамика симптома «стекание отделяемого по задней стенке глотки»; д — динамика симптома «гнусавость»; е — динамика симптома «ринорея».

Результаты и обсуждение

В группы исследования включены 154 пациента (89 мальчиков и 65 девочек) в возрасте от 2 до 7 лет (средний возраст — 4,88 [3,74; 5,81] года), статистически значимо не различающиеся по возрасту и полу, из которых 52 включены в 1-ю группу, 58 — во 2-ю группу, 44 — в 3-ю группу.

Анализ динамики оцениваемых симптомов (рис. 1а—1е) показал, что до начала лечения выраженность большинства симптомов была одинаковой у пациентов групп сравнения (за исключением симптомов «кашель» и «стекание отделяемого по задней стенке глотки», наиболее выраженных у пациентов 1-й группы). Через 7 дней от начала лечения (визит 2) отмечено статистически значимое улучшение состояния пациентов во всех группах сравнения, при-чем положительная динамика отмечена и на следующем визите (визит 3) у пациентов 2-й группы (особенно выраженная) и 3-й группы, продолжающих прием препаратов гомеопатического протокола. Во время последнего визита (визит 4) положительная динамика состояния сохранялась у пациентов 2-й и 3-й групп, а у пациентов 1-й группы отмечен регресс симптомов, особенно таких как «кашель», «стекание отделяемого по задней стенке глотки», «гнусавость» и «ринорея». Динамика размера глоточной миндалины у пациентов групп сравнения до, на фоне и после лечения представлена на рис. 2а—2г.

Рис. 2. Динамика степени гипертрофии глоточной миндалины и наличия или отсутствия блока глоточных устьев слуховых труб по данным эндоскопии до, на фоне и после лечения у пациентов исследуемых групп.

а —день 0-й; б —день 7-й; в — день 30-й; г — день 90-й.

Таблица 3. Сравнение эффективности лечения пациентов по мнению врачей и родителей / законных представителей

Несмотря на то что до начала лечения пациенты с гипертрофией глоточной миндалины 3-й степени с блоком глоточных устьев слуховых труб преобладали во 2-й и 3-й группах (88% и 86% по сравнению с 52% в 1-й группе, p_1—2<0,001 и p_1—3<0,001), уже к визиту 2 наблюдалось увеличение числа пациентов со 2-й степенью гипертрофии аденоидов без блока глоточных устьев слуховых труб во всех группах (40%, 5%, 12%; p_1—2<0,001, p_1—3=0,002, p_2—3=0,235) и с уменьшением абсолютного числа пациентов с 3-й степенью гипертрофии аденоидов с блоком глоточных устьев слуховых труб с сохранением их преобладания во 2-й и 3-й группах (15%, 71%, 77%; p _1—2<0,004, p_1—3<0,01).

Во время визита 3 по данным эндоскопического осмотра носоглотки продолжалась (но без статистически значимой динамики) тенденция к увеличению числа пациентов с меньшими, чем до начала лечения, степенями гипертрофии аденоидов и отсутствием блока глоточных устьев слуховых труб с сохранением соотношения между группами сравнения.

Во время заключительного визита (визит 4) существен-но возросло число пациентов со 2-й степенью гипертрофии аденоидов без блока глоточных устьев слуховых труб (37% по сравнению с 19% во время визита 1 у пациентов 1-й группы; 44% по сравнению с 2% во время визита 1 у пациентов 2-й группы (наилучшая динамика); 19% по сравнению с 7% во время визита 1 у пациентов 3-й группы), а аденоиды 2-й степени с блоком глоточных устьев слуховых труб отмечены преимущественно у пациентов 3-й группы (0%, 7%, 22%).

Оценка эффективности лечения представлена в табл. 3. Обращает на себя внимание несоответствие в оценке эффективности лечения врачами и родителями / законными представителями пациентов, исключение составляет толь-ко оценка эффективности лечения пациентов 1-й группы во время визита 2 (совпадение 100%). Степень несогласованности колеблется от 50,1% до 68,4% во время визита 1 (для пациентов 2-й и 3-й групп); для всех групп — от 42,3% до 75,7% во время визита 3, от 40,8% до 59,5% во время визита 4. Причем у пациентов 1-й группы врачи более позитивно оценивают результат лечения, а родите-ли детей 2-й и 3-й групп довольны состоянием больше, чем врачи: как выздоровление расценили состояние во время визита 4 (день 90-й) 35% родителей / законных представителей детей 3-й группы и 25% — 2-й группы по сравнению с 7% 3-й группы и 3% 2-й группы по оценке врачей.

И в заключение остановимся на частоте аденотомии, косвенно свидетельствующей об эффективности проведенного лечения(рис. 3). Наилучший результат (наименьшая потребность в оперативном лечении) — у пациентов 2-й группы — 66% (p_1—2<0,001, p_1—3=0,139, p_2—3=0,043).

Рис. 3. Частота аденотомии у пациентов исследуемых групп

Статистически значимая связь между возрастом ребенка / степенью гипертрофии глоточной миндалины и результатом лечения не обнаружена.

В единичных случаях у пациентов 2-й и 3-й групп от-мечены побочные нежелательные явления (кожная сыпь), повлекшие за собой досрочное прекращение лечения (1,7% и 2,2% в пределах группы соответственно, 1,9% от числа пациентов, принимавших гомеопатические препараты в рамках данного наблюдения).

Выводы

1. Консервативное лечение аденоидита вызывает положительный эффект, выраженность и длительность которого зависят от выбранной схемы терапии.
2. Консервативное лечение позволяет избежать (или отсрочить) проведения оперативного лечения (аденотомии), особенно у пациентов, принимавших гомеопатические пре-параты в составе комбинированной терапии (2-я группа сравнения в рамках данного наблюдения).
3. Лечение по стандартизированному гомеопатическому протоколу можно применять как в сочетании с приемом других лекарственных средств (аллопатических препаратов), так и в качестве монотерапии.
4. На фоне приема гомеопатических препаратов могут возникать нежелательные побочные явления, о чем родителей пациентов следует информировать заранее.

Список литературы:

Со списком литературы можно ознакомиться, скачав статью.

Источник: Научно-практический медицинский журнал «Вестник оториноларингологии»

Также Вам может быть интересно:

Экспертное мнение

Острый тонзиллофарингит у детей

Экспертное мнение

Современные аспекты ведения пациентов после тонзиллэктомии