Острый тонзиллофарингит у детей

Спешим сообщить о выходе нового руководства «Острый тонзиллофарингит» под редакцией Радциг Е.Ю. и Богомильского М.Р. Представляем выдержку из руководства – главу 8, в которой представлены подходы к ведению педиатрических пациентов с воспалительными заболеваниями различных отделов глотки (аденоидитам, тонзиллофарингитам, фаринголарингитам), подготовленные на основе актуальных клинических рекомендаций (национальных и международных).

📑 Скачать статью

Лечение пациентов с воспалительными заболеваниями разных отделов глотки

Заболевания разных отделов глотки (носо-, рото-, гортаноглотки) могут протекать сочетанно или изолированно. Рассмотрим принципы ведения таких пациентов в соответствии с анатомическим делением глотки на отделы.

8.1. Лечение пациентов с аденоидитом

Располагающаяся в носоглотке глоточная миндалина (аденоидные вегетации, аденоиды), переживающая именно у детей период физиологической гиперплазии, традиционно «перетягивает» на себя основное внимание. Гипертрофия и особенно воспаление ее (аденоидит) не редкость у детей, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, хотя точную частоту распространенности воспаления глоточной миндалины определить невозможно ввиду отсутствия кода для данной нозологии в МКБ-10. В соответствии с КР «Гипертрофия аденоидов. Гипертрофия нёбных миндалин» гипертрофия глоточной миндалины (как и нёбных) сама по себе не является патологией, а вот воспаление ее, сопровождающееся симптомами, снижающими качество жиз-ни и нарушающими повседневную активность (нарушение носового дыхания и/или сна, храп, кашель, вызванный стеканием отделяемого по задней стенке глотки, и т.п.), или осложнениями (особенно со стороны среднего уха), — повод для назначения пациенту консервативной терапии.

Что же рекомендуется пациенту с аденоидитом?

Однозначно — препараты элиминационно-ирригационной терапии, причем всем пациентам. Растворы морской воды (как изотонические, так и гипертонические) могут назначаться в соответствии с возрастными ограничениями, обусловленными формой выпуска [кап-ли, аэрозоль, мягкий душ, спрей (табл. 8.1)] и курсовой длительностью (в соответствии с инструкцией по применению данных препаратов).

Таблица 8.1. Возрастные аспекты применения интраназальных препаратов элиминационно-ирригационной терапии

Обратим внимание, что для ряда гипертонических растворов (Аква Марис стронг^♠/Аква Марис экстрасильный^♠; ЛинАква Форте^♠) длительность применения не ограничена 7 днями и может быть пролонгирована.

Также всем пациентам рекомендуется назначение топических (интраназальных) антимикробных препаратов, учитывая значимую роль бактериальных патогенов в развитии/поддержании воспаления глоточной миндалины. Важно помнить о юридически разрешенной возможности интраназального введения лекарственного средства, что исключает назначение пациенту с аденоидитом, например, глазных капель или антисептиков для наружного применения, так как подобное может нарушить нормальное функционирование мерцательного эпителия дыхательных путей. Во избежание подобного off-lable-использования (а частота его достигает 38%) информирование врачей не только о показаниях к применению и возрастных ограничениях, но и о способе введения топических лекарственных средств актуально и практически значимо. Топические антимикробные препараты для интраназального применения представлены в табл. 8.2.

Таблица 8.2. Топические антимикробные препараты для интраназального применения

Дополнительным аргументом в пользу целесообразности применения интраназальных антимикробных препаратов является их «топическое» воздействие (непосредственно в очаге воспаления), что повышает их концентрацию и терапевтическую активность (при местном применении концентрация препарата в очаге воспаления в 100–120 раз выше). С учетом расположения аденоидных вегетаций немаловажное значение имеет способ доставки препарата, определяющий точность дозирования и равномерность распределения в полости носа/носоглотке, поэтому при выборе конкретного лекарственного средства нужно обращать внимание и на это.

Говоря о комплексном ведении пациентов с аденоидитом, хотим остановиться на терапевтических возможностях гомеопатических препаратов, эффективность которых, в том числе в сочетании с традиционными схемами лечения, неоднократно описывалась в литера-туре [4, 5].

Гомеопатия (как метод лечения) используется по всему миру более 200 лет, признается ВОЗ, официально разрешена для использования в практическом здравоохранении на территории Российской Федерации [6], и гомеопатические препараты внесены в Реестр лекарственных средств [7]. Некоторая двойственность в оценке эффективности гомеопатических средств с позиции доказательной медицины связана, в частности, с описательным характером публикаций (отсутствие систематизации по нозологиям/четких критериев включения-исключения при наборе групп в исследования/оцениваемых симптомов и объективности их оценки и т.п.), приводила к тому, что более 90% публикаций игнорировалось или оценивалось негативно. Изменение подхода [предложение фокусироваться на применении гомеопатии при определенных заболеваниях (или группах заболеваний) с построением дизайна наблюдения/исследования по принципам, аналогичным для любого другого лекарственного средства, и достойной статистической обработкой результатов] «реабилитирует» гомеопатию как метод лечения, что показывает недавняя публикация [8], проанализировавшая результаты четырех обзоров эффективности гомеопатических препаратов, при-ведших, в частности, к исключению гомеопатических средств из списка субсидируемых страховыми компаниями в государствах, заказавших эти обзоры. Итогом стал вывод, что три обзора, давшие негативный отзыв об эффективности гомеопатии, были проведены некорректно, а один (наиболее сравнительный, включающий анализ клинических исследований, проведенных в свете основных научных подходов) показал большинство позитивных результатов в оценке эффективности гомеопатических средств [8].

Говоря о гомеопатических средствах, особенно монокомпонентных, врачи, использующие гомеопатический метод лечения в рутинной практике, напоминают про понятие «гомеопатическое обострение», описываемое как транзиторное ухудшение состояния больного, которое не должно оцениваться как «нежелательное побочное явление» [9]. Тем не менее с позиции официальной доказательной медицины в плане обеспечения безопасности здоровья пациента все-таки следует идентифицировать подобные изменения как «побочные нежелательные явления» и описывать их для унифицирования/стандартизации отчетов и возможности проведения метаанализов. При этом отмечается, что частота побочных нежелательных явлений у пациентов, принимавших гомеопатические препараты, намного ниже, чем у тех, кто принимал традиционные аллопатические или растительные препараты [9]. Таким образом, современная доказательная медицина обосновывает возможность применения гомеопатических препаратов (как комплексных, так и монокомпонентных) в медицинской практике как альтернативу или дополнение к стандартным протоколам ведения больных.

Гомеопатические препараты бывают комплексными и монокомпонентными. Для врача, не проходившего дополнительную «гомеопатическую» подготовку, комплексные гомеопатические препараты, выпускаемые в виде таблеток (Коризалия^♠, Гомеовокс^♠, Гомеострес^♠), сиропа (Стодаль^♠), раствора для приема внутрь (Дантинорм Бэби^♠), геля и мази (Арнигель^♠, Цикадерма^♠), туб с определенной дозой гранул (Оциллококцинум^♠) и имеющие четко определенные инструкцией по применению показания (перечень нозологий, разовых/суточных доз и курсов приема), не вызывают никаких сложностей (полная аналогия с назначением системного антибиотика, антигистаминного, противокашлевого или любого другого лекарственного средства). Несколько непривычно может быть первое знакомство с монопрепаратами. Тем не менее для амбулаторного врача (педиатра, оториноларинголога, семейного или врача общей практики) полезными в данном случае окажутся стандартизированные протоколы, созданные врачами-гомеопатами для конкретных клинических ситуаций. Дополнительным преимуществом монокомпонентных гомеопатических препаратов является отсутствие возрастных ограничений к применению, что особенно востребовано в педиатрической практике.

Говоря о ведении пациента с аденоидитом, хотим поделиться собственным опытом применения гомеопатических протоколов [как в качестве монотерапии, так и в сочетании со стандартными (аллопатическими) схемами лечения)] [10].

Под нашим наблюдением находились 154 пациента в возрасте от 2 до 7 лет с эндоскопически подтвержденными признаками аденоидита, судя по предъявляемым жалобам, снижавшими качество жизни. В зависимости от выбранной схемы лечения пациенты были распределены на три группы: I группа — стандартная терапия, II группа — стандартная терапия + специально разработанный гомеопатический протокол, III группа — специально разработанный гомеопатический протокол (табл. 8.3).

Таблица 8.3. Схемы лечения пациентов групп наблюдения

Всем пациентам проводились рутинный осмотр и эндоскопическое обследование ЛОР-органов на каждом из визитов [первый визит — день включения в исследование (день 0-й), второй визит — на 7–10-й день от начала лечения (день 7-й), третий визит — через 1 мес после первого визита (день 30-й), четвертый визит — через 3 мес после первого визита ( день 90-й)] и оценка симптомов (заложенность носа, храп, стекание отделяемого по задней стенке глотки, гнусавость, ринорея) по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (0 баллов — отсутствие симптома, 10 баллов — его максимальная выраженность). Эффективность лечения оценивалась по мнению и врача, и пациента с использованием следующих категорий: «выздоровление» (полное отсутствие оцениваемых симптомов) — «улучшение» (уменьшение выраженности оцениваемых симптомов) — «без динамики» (отсутствие динамики выраженности оцениваемых симптомов) — «ухудшение» (усиление выраженности оцениваемых симптомов или появление побочных нежелательных явлений).

Оценка динамики симптомов (рис. 8.2, а–е) показала, что до начала лечения выраженность большинства симптомов была одинаковой в группах сравнения (за исключением симптомов «кашель» и «стекание отделяемого по задней стенке глотки», наиболее выраженных у пациентов I группы).

Уже через 1 нед от начала лечения (визит 2) отмечено улучшение со-стояния пациентов (статистически значимое) во всех группах сравнения, причем положительная динамика продолжилась и на последующем визите (визит 3) у пациентов 2-й (особенно выраженная) и 3-й групп, продолжающих прием препаратов гомеопатического протокола. На последнем, четвертом визите положительная динамика в оценке состояния сохранялась для пациентов 2-й и 3-й групп, а вот у пациентов 1-й группы отмечен регресс симптомов, особенно таких как «кашель», «стека-ние отделяемого по задней стенке глотки», «гнусавость» и «ринорея».

Рис. 8.2. Динамика оцениваемых симптомов у пациентов групп сравнения (а–е)

Интересна динамика размера глоточной миндалины у пациентов групп сравнения до, на фоне и после лечения (рис. 8.3, а–г).

Несмотря на то что до начала лечения пациенты с гипертрофией глоточной миндалины III степени с блоком глоточных устьев слуховых труб преобладали во 2-й и 3-й группах (88 и 86 vs 52% в 1-й группе), уже ко второму визиту наблюдалось увеличение числа пациентов со II степенью гипертрофии аденоидов без блока глоточных устьев слуховых труб во всех группах (40 vs 5 vs 12%) и с уменьшением абсолютного числа пациентов с III степенью гипертрофии аденоидов с блоком глоточных устьев слуховых труб c сохранением их преобладания во 2-й и 3-й группах (15 vs 71 vs 77%).

Рис. 8.3. Размер глоточной миндалины по данным эндоскопии до, на фоне и после лечения в группах сравнения (а–г)

На третьем визите по данным эндоскопического осмотра носоглотки продолжалась тенденция (но без статистически значимой динамики) к увеличению числа пациентов с меньшими, чем до начала лечения, степенями гипертрофии аденоидов и отсутствием блока глоточных устьев слуховых труб с сохранением соотношения между группами сравнения.

На четвертом (заключительном) визите существенно возросло число пациентов со II степенью гипертрофии аденоидов без блока глоточных устьев слуховых труб в группах сравнения [37 vs 19% на первом визите для 1-й группы, 44 vs 2% на первом визите для 2-й группы (наилучшая динамика) и 19 vs 7% на первом визите для 3-й группы], а аденоиды II степени с блоком глоточных устьев слуховых труб отмечались преимущественно у пациентов 3-й группы (0 vs 7 vs 22%).

Оценка эффективности лечения представлена в табл. 8.4.

Таблица 8.4. Сравнение эффективности лечения пациентов групп сравнения по мнению врачей и родителей/ законных представителей

Обращает на себя внимание несоответствие в оценке эффективности лечения врачами и родителями/законными представителями пациентов, исключение составляет только оценка эффективности лечения в 1-й группе на втором визите (100% совпадение). Степень несогласованности колеблется от 50,1 до 68,4% на первом визите (для групп 2 и 3); для всех групп — от 42,3 до 75,7% на третьем визите, от 40,8 до 59,5% на четвертом (коэффициент каппа, рис. 8.4, см. цв. вклейку).

У пациентов 1-й группы врачи более позитивно оценивают результат лечения, а во 2-й и 3-й группах сравнения родители больше врачей до-вольны состоянием детей: как «выздоровление» расценили состояние на четвертом визите (день 90-й) 35% родителей/законных представите-лей в 3-й группе и 25% во 2-й vs 7% в 3-й группе и 3% во 2-й по оценке врачей.

И в заключение остановимся на частотеденотомии, косвенно свидетельствующей об эффективности проведенного лечения (рис. 8.5).

Рис. 8.5. Частота аденотомии у пациентов групп сравнения

Наилучший результат (наименьшая потребность в оперативном лечении) у пациентов 2-й группы (принимавших гомеопатические моно препараты в сочетании с топическими интраназальными анти-микробными и элиминационно-ирригационными препаратами) — 66%. Статистически значимой связи между возрастом ребенка/степенью гипертрофии глоточной миндалины и результатом лечения не было обнаружено ни на одном визите ни в одной из групп сравнения.

В единичных случаях у пациентов, принимавших гомеопатические монопрепараты, были отмечены побочные нежелательные явления (кожная сыпь), повлекшие досрочное прекращение лечения (1,7 и 2,2% в пределах группы соответственно, 1,9% пациентов, принимавших гомеопатические препараты в рамках данного наблюдения). Напомним, что с точки зрения классической гомеопатии это может расцениваться как гомеопатическое обострение.

Таким образом, вышеизложенное позволило нам сделать следующие выводы:

• консервативное лечение аденоидита оказывает положительный эффект, выраженность и длительность которого зависят от вы-бранной схемы терапии;
• консервативное лечение в ряде случаев позволяет избежать/отсрочить проведение оперативного лечения (аденотомии), особенно у пациентов, принимавших гомеопатические препараты в составе комбинированной терапии (совместно с приемом аллопатических, в том числе топических, интраназальных лекарственных средств);
• применение стандартизированного гомеопатического протокола возможно как в сочетании с приемом других лекарственных средств (аллопатических препаратов), так и в качестве моно-терапии;
• на фоне приема гомеопатических препаратов могут возникать не-желательные побочные явления, о чем родителей пациентов стоит информировать заранее.

Данный гомеопатический протокол может быть расширен. Например, пациенту с гнойным отделяемым на поверхности глоточной миндалины (или в полости носа) дополнительно с первого дня может быть назначен монопрепарат Меркуриус солюбилис^♠ C9, Буарон, по 5 гранул днем, но не более 5 дней. В случае подтвержденной герпес-вирусной инфекции (первичной или рецидивирующей) можно добавить монопрепарат Рус токсикодендрон^♠ С9, Буарон, по 5 гранул днем.

Пациенту с аденоидитом, развившимся на фоне аллергического ринита (как сезонного, так и круглогодичного), также можно рекомендовать гомеопатическое лечение (при абсолютной комплаентности родителей).

По рекомендации врачей-гомеопатов [11–16] терапия в данном случае будет состоять из базисного препарата (табл. 8.5), который может быть только один; если врачу сложно сразу определиться с выбором, можно назначать препараты друг за другом при необходимости.

Таблица 8.5.Базисные гомеопатические монопрепараты для лечения аллергических состояний у детей [11–16]

К базисной терапии присоединяется симптоматическое средство (табл. 8.6) — одно или два, можно также назначать выбранные препараты последовательно.

Таблица 8.6.Симптоматические гомеопатические монопрепараты для лечения аллергических состояний у детей [11–16]

Так, схема терапии выглядит следующим образом.

Лечение: базисное средство + симптоматическое (одно или два).

Профилактика: базисное средство назначается сроком не менее 1 мес за 1–2 мес до наступления сезона, может быть продолжено на 3–4 нед во время сезона; при возникновении обострения следует перейти на лечебную схему.

Обратим внимание врачей, что назначение топических глюкокортикоидов допустимо только при наличии у пациента различных форм аллергического ринита. Воспаление, а тем более гипертрофия глоточной миндалины без признаков воспаления не являются показанием для назначения данной группы препаратов.

8.2. Возрастной аспект выбора лекарственного средства у педиатрических пациентов с острым тонзиллофарингитом

8.2.1. Препараты системного действия

Важным в педиатрической практике является возрастной аспект применения лекарственных средств. Наиболее широкий возрастной ценз у системных антибактериальных препаратов [амоксициллин/ амоксициллин + клавулановая кислота (4:1) в виде порошка для приготовления суспензии для приема внутрь — с периода новорожденности, с 3 мес жизни — амоксициллин/амоксициллин + клавулановая кислота (7:1 и 14:1) в виде порошка для приготовления суспензии для приема внутрь, с 2 лет — амоксициллин/амоксициллин + клавулановая кислота в виде диспергируемых таблеток (4:1), с 12 лет — таблетки, покрытые оболочкой]. Напомним еще раз, что назначение системных антибактериальных препаратов показано только в случае БГСА-позитивного ОТФ, высокодозные формы при данной патологии не назначаются [20].

С 3-месячного возраста могут применяться суспензии ибупрофена и парацетамола, а вот ацетилсалициловая кислота (таблетки) — у пациентов старше 15 лет.

С 5 мес жизни разрешен к применению препарат аммония глицирризинат (Реглисам^♠) в виде гранул (25 мг) для приготовления раствора для приема внутрь [в виде таблеток (50 мг) с возраста 10 лет] при ОТФ на фоне аденоидита/синусита/ОРИ.

Пациентам старше 1 года можно рекомендовать препарат Тонзилгон Н^♠ — комплексный препарат, обладающий доказанным иммуномодулирующим, противовоспалительным, антисептическим и противовирусным (в том числе и в отношении SARS-CoV-2) действием. Важно, что препарат может назначаться пролонгированными курсами, в том числе и в межрецидивный период (у пациентов с повторным/рецидивирующим/хроническим ТФ), а также пациентам с обострениями ХТ (в соответствии с существующими клиническими рекомендациями).

С 6-летнего возраста разрешен прием кетопрофена лизиновой соли ^♠(гранулы для приема внутрь). Не имеют возрастных ограничений к применению гомеопатические монопрепараты, протоколы их применения при ОТФ представлены в табл. 8.9, при аллергическом — в табл. 8.6.

Таблица 8.9. Схемы назначения гомеопатических монопрепараты пациентам с тонзиллофарингитом различной этиологии [11–16]

Монопрепараты могут использоваться и для профилактики обострения рецидивирующего ХТ/ТФ: Гепар сульфур^♠ С30, Буарон, по 10 гранул 1 раз в неделю по воскресеньям и Фитолакка декандра^♠ С30, Буарон, по 10 гранул 1 раз в неделю по средам, курс — 2 мес; обычно назначают в октябре–ноябре и феврале–марте или по индивидуальному графику (за 1 мес до периода обострения).

8.2.2. Топические препараты для острого тонзиллофарингита

Возрастные ограничения связаны не только с составом, но и с формой выпуска лекарственного средства (спрей, таблетки для рассасывания, раствор для полоскания).

С 2-летнего возраста может применяться средство для промывания и орошения полости рта и горла для детей и взрослых ЛинАква Форте♠. Напомним, что в соответствии с инструкцией по применению препарат ЛинАква Форте^♠ для горла показан не только для комплексного лечения ОРИ и острых/хронических, инфекционных и воспалительных заболеваний (аденоидита, фарингита, тонзиллита, ларингита), но и для их профилактики, особенно у пациентов, жалующихся на сухость слизистой оболочки задней стенки глотки и вне «катаральных» явлений.

Большинство топических препаратов разрешено к применению с 3-летнего возраста: спреи для горла грамицидин С + цетилпиридиния хлорид (Граммидин детский^♠ спрей), бензидамин (Ангидак^♠, Тантум верде♠), препараты гексэтидина (Гелангин нова^♠ — раствор для местного применения, Гелангин флекс^♠ — аэрозоль для местного применения);

с 4 лет — таблетки грамицидин С + цетилпиридиния хлорид (Граммидин детский^♠, Граммидин нео^♠), грамицидин С + оксибупрокаин + цетилпиридиния хлорид (Граммидин с анестетиком нео^♠).

С 6-летнего возраста можно назначать спрей для горла грамицидин С + цетилпиридиния хлорид (Граммидин^♠ спрей).

С 12 лет — кетопрофен (ОКИ^♠ раствор для полоскания), бензидамин (раствор для местного применения Ангидак септ^♠). С 18 лет — грамицидин С + оксибупрокаин + цетилпиридиния хлорид (Граммидин с анестетиком^♠ спрей), бензидамин (Ангидак форте^♠ спрей для местного применения).

Кроме того, по данным литературы, нерациональное/частое/бесконтрольное употребление ряда топических препаратов (особенно спирто- или фенолосодержащих) может приводить к сухости слизистой оболочки полости рта и глотки, также вызывающей болезненные ощущения. И в данном контексте хотим подчеркнуть, что пациенту с сухостью слизистой оболочки задней стенки глотки, вызванной также повышенной сухостью или загрязнением воздуха (центральное отопление, кондиционирование) или сопутствующей патологией ЖКТ, с целью сохранения/поддержания физиологического статуса/нормального функционирования слизистой оболочки может помочь назначение раствора морской воды для орошения ротогортаноглотки (ЛинАква Форте^♠ для рта и горла).

Для лечения ограниченного кандидоза ротоглотки и полости рта (стоматита, гингивита, глоссита) можно использовать только местную терапию. Традиционно у новорожденных и грудных детей она включает обработку слизистых оболочек 2% раствором анилиновых красителей [метилтиониния хлорида (Метиленовый синий^♠, 2–6% растворы натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната^♠)], эффект которых можно оценить как кратковременный и нестойкий. Возможно применение 1% раствора клотримазола (Кандид^♠, Клотримазол-Акрихин^♠). В случае неэффективности местной терапии можно рассмотреть вопрос о назначении системных противогрибковых препаратов.

Учитывая, что воспалительный процесс в ряде случаев не ограничивается средним отделом глотки (тонзиллит/фарингит), но и захватывает гортань (код по МКБ-10: J06.0 Ларингофарингит), хотим обратить внимание на возможность использования лекарственных средств и при ларингофарингитах/ларингитах. Раствор морской воды для орошения полости рта и горла ЛинАква Форте^♠ применяется, так как диагноз «ларингит» отмечен в инструкции по применению. Топические препараты на основе безидамина (Ангидак^♠, Ангидак септ^♠), гексэтидина (Гелангин нова^♠, Гелангин флекс^♠), кетопрофена (ОКИ^♠ раствор для полоскания) разрешены к применению при инфекционно-воспалительных заболеваниях и ротоглотки (тонзиллит/фарингит/ТФ), и полости рта (гингивит, стоматит), и гортани (ларингит/ларингофарингит).

Есть показание «ларингит» в инструкции по применению и у препаратов системного действия: кетопрофен (ОКИ ^♠гранулы), Тонзилгон Н^♠, аммония глицирризинат (Реглисам^♠). Но довольно часто после купирования воспалительных явлений (ларингита) у пациентов сохраняется изменение голоса (осиплость, охриплость). Практически единственным препаратом, показанным для лечения изменений голоса [включая афонии (потерю звучного голоса), дисфонии, усталости голосовых связок], в том числе и вне воспалительных явлений (ларингит острый или обострение хронического), является препарат Гомеовокс^♠ (таблетки, в педиатрической практике могут использоваться у пациентов с 6-летнего возраста). При длительной/периодически повторяющейся/усиливающейся охриплости пациенту обязательно нужно рекомендовать проведение эндоскопического осмотра гортани для исключения патологии, требующей иного (в том числе хирургического) лечения. Также следует помнить, что появление охриплости могут вызывать некоторые лекарственные средства (ингаляционные глюкокортикоиды, антигистаминные препараты и др.).

Важной для пациентов с ОТФ/ларингофарингитом/ларингитом является рекомендация соблюдать питьевой режим (обильное питье). Также для лечения воспалительной патологии глотки могут использоваться различные физические методы, которые будут рассмотрены в следующей главе.

Список литературы:

Со списком литературы можно ознакомиться, скачав статью.

Также Вам может быть интересно:

Экспертное мнение

Современные аспекты ведения пациентов после тонзиллэктомии

Экспертное мнение

Опыт применения препарата Арника монтана С9 (БУАРОН) у детей после операции аденотомии